Fersenschmerzen – Ursachen, Diagnostik und Therapie

29. August 2023
Autor:innen
Autor:in
Dr. med.
Nikolaus Loehr
Facharzt für Radiologie
Experte für den Bewegungsapparat
Inhaltsverzeichnis
Schmerzen an der Ferse treten oft nach längeren Ruhephasen, z. B. als morgendlicher Anlaufschmerz oder in der Aufwärmphase beim Sport auf. Nach einer vorübergehenden Phase der Beschwerdebesserung kommt es dann unter vermehrter Belastung wieder zu einer Verschlimmerung der Schmerzen. Aber auch nächtliche Fersenschmerzen in Ruhe sind nicht ungewöhnlich. Im fortgeschrittenen Stadium können die Fersenschmerzen selbst normales Gehen zwischenzeitlich unerträglich oder gar unmöglich machen.

Symptome

MRT bei Fersenschmerzen bei ARISTRA Illustration
Schmerzen an der Ferse treten oft nach längeren Ruhephasen, z. B. als morgendlicher Anlaufschmerz oder in der Aufwärmphase beim Sport auf. Nach einer vorübergehenden Phase der Beschwerdebesserung kommt es dann unter vermehrter Belastung wieder zu einer Verschlimmerung der Schmerzen. Aber auch nächtliche Fersenschmerzen in Ruhe sind nicht ungewöhnlich. Im fortgeschrittenen Stadium können die Fersenschmerzen selbst normales Gehen zwischenzeitlich unerträglich oder gar unmöglich machen.

Schmerzen an der Ferse: Ursachen

Schmerzen an oder in der Ferse sind ein häufiges Problem und können vielerlei Ursachen haben. Insbesondere sportliche Aktivitäten kommen als Ursache infrage: Tennis, Tanzen, Ballsportarten oder Laufsport.

Schätzungsweise jeder zehnte Mensch entwickelt im Laufe seines Lebens einen Fersenschmerz. Hauptursache für Fersenschmerzen ist eine Entzündung durch mechanische Überbelastung der Plantarfaszie (Aponeurosis plantaris), einer Sehenplatte an der Fußsohle – die sogenannte Plantarfasziitis (Plantar fasciitis). Aber auch ein sogenannter Fersensporn kommt relativ häufig vor.

Plantarfasziitis

Die Plantarfaszie ist eine bindegewebige Verbindung zwischen dem Fersenbein und den Mittelfußknochen sowie den Zehengrundgelenken. Mit einer Art Seilwindenmechanismus erfüllt sie am Fuß eine wichtige Stoßdämpferfunktion. Darüber hinaus ist sie Ursprungs- und Ansatzpunkt der kurzen Fußmuskulatur.

Durch eine chronische Überlastung kommt es zu wiederholten winzigen Verletzungen (Mikrotraumata) und infolgedessen zu einer Entzündung im Bereich des Fersenbeines.

Die Plantarfasziitis ist besonders bei aktiven Läufer:innen eine häufige Erkrankung, vor allem zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr.

Risikofaktoren für das Auftreten einer Plantarfasziitis:

  • Verkürzte Wadenmuskulatur: Hierdurch vergrößert sich der Abstand zwischen dem Fersenbein und den Zehen; der Zug auf die Plantarfaszie wird erhöht.
  • Fußfehlstellungen:
    •  Hohl-Spreizfuß (Pes cavovarus): überhöhtes Fußgewölbe
    • Knick-Senkfuß (Pes planovalgus): vermindertes Fußgewölbe
  • verkürzte Ischiocruralmuskulatur am Oberschenkel
  •  Fehlstellungen der Wirbelsäule oder des Beckens
  • Muskelschwäche
  • Übergewicht
  • lange andauernde stehende bzw. laufende Tätigkeit
  • falsches Schuhwerk

Sportarten, die das Auftreten einer Plantarfasziitis begünstigen können:

  • Laufsport: Jogging, Nordic Walking, Marathon
  • Ballsport: Fußball, Basketball, Volleyball
  • Rückschlagsport: Tennis, Badminton, Squash
  • Tanzen (z. B. Ballett)

Fersensporn

Bei einem Fersensporn handelt es sich um eine kleine, dornartige Verknöcherung an der Ferse, die meistens durch Druckreizung entsteht. Zusätzlich können durch Entzündung verursachte Schmerzen der gesamten Fußsohle hinzukommen. Viele Patient:innen mit Fersensporn haben jedoch auch überhaupt keine Beschwerden bzw. nur, wenn der Fuß extrem belastet wird.

Ursachen für einen Fersensporn:

  • Überbelastung bzw. Fehlbelastung des Fußes
  • Fußfehlstellungen
  • Übergewicht

Man unterscheidet zwischen dem unteren Fersensporn (Kalkaneussporn), der meist durch Überlastung auftritt, und dem oberen Fersensporn (Haglundferse), der deutlich seltener ist und die Achillessehne betrifft.

Andere Ursachen

Andere Ursachen (Differenzialdiagnosen) für einen Fersenschmerz können sein:

  • zentraler Fersenschmerz: degenerative Fettpolster-Insuffizienz und/oder Gewebeschwund durch Kortisoninjektionen
  • akute Plantarfaszienruptur (Plantarfaszienriss)
  • Plantarfibromatose (Morbus Ledderhose): schmerzhafte Bindegewebseinlagerung an der Fußsohle
  • Überlastungsschaden und dadurch Entzündung des Großzehenbeugermuskels (Flexor-hallucis-longus-Tendinitis)
  • Blockade im oberen Sprunggelenk
  • Nervenengpass-Syndrom (z. B. Tarsaltunnelsyndrom)
  • Ermüdungsbruch im Fuß/Stressfraktur durch Überlastung
  • Arthrose im unteren Sprunggelenk
  • Bandscheibenvorfall (ausstrahlende Beschwerden von der Wirbelsäule)
  • Morbus Bechterew (chronisch-entzündliche, rheumatische Erkrankung)

Fersenschmerz: Diagnose

Die Diagnose stellt in der Regel der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin (Hausärzt:in bzw. Fachärzt:in für Orthopädie).

Dabei werden von der Patientin bzw. dem Patienten zunächst die aktuellen Beschwerden, Symptome, ihre Dauer, Entstehungsgeschichte und bisherige Behandlung erfragt (Anamnese).

Anamnese

Folgende Fragen sollten dem Arzt bzw. der Ärztin beantwortet werden:
  • Unter welchen Bedingungen/bei welchen Tätigkeiten treten die Schmerzen auf? In Ruhe oder bei Belastung? Als Anlaufschmerz oder erst bei stärkerer Belastung?
  • Verstärken sich die Schmerzen bei Belastung oder lassen sie nach?
  • Wie lange dauern die Schmerzen bereits an? Weniger als vier Wochen (akut)? Ein bis drei Monate (subakut)? Oder mehr als drei Monate (chronisch)?
  • Um welche Art von Schmerz handelt es sich (z. B. stechend, ziehend, drückend)?
  • An welcher Stelle treten die Schmerzen genau auf bzw. von wo oder wohin strahlen sie aus?
  • Wie wurden die Beschwerden bisher behandelt?
  • Sind Sie sportlich aktiv? Wenn ja, um welche Sportart(en) handelt es sich?
  • Welchen Beruf bzw. welche beruflichen Tätigkeiten führen Sie aus?

Klinische Untersuchung

Die sich anschließende klinische Untersuchung beinhaltet die Beurteilung von:

  • Gangbild
  • Bein- und Rückfußachsen
  • Fehlstellungen des Fußes: Knick-Plattfuß (Pes planovalgus) oder Hohlfuß (Pes cavovarus)
  • Bewegungsausmaß des oberen Sprunggelenkes in Beugung und Streckung: Beurteilung von Verkürzung der Wadenmuskulatur bzw. Achillessehne
  • Laufschuhen und ggf. Einlagen hinsichtlich der Art des Schuhes (mediale Stütze/Flexibilität der Sohle/Fußbett) und Abnutzungsmuster

sowie

  • Palpation (Druckprüfung mit der Hand) der Ferse und der plantaren Faszie zur exakten Eingrenzung der Schmerzlokalisation
  • Laufdiagnostik mit Bewegungsanalyse zur Aufdeckung von Technikdefiziten und muskulären Schwächen sowie Seitenungleichheiten
  • isokinetische Kraftmessung: Vergleich der Kraft der Wadenmuskulatur zwischen rechtem und linkem Bein.

Bildgebung

PD Dr. med. Andreas Lubienski
PD Dr. med. Andreas Lubienski

Facharzt für Radiologie
Experte für Abdomen und Bewegungsapparat
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Lubienski ist Facharzt für diagnostische Radiologie und Experte für Abdominalradiologie, Muskuloskelettalradiologie sowie Interventionelle Radiologie. Als Autor und Co-Autor war er während seiner wissenschaftlichen Laufbahn an mehr als 150 Publikationen beteiligt.
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Lubienski ist Facharzt für Radiologie und Experte für Abdominalradiologie, Muskuloskelettalradiologie sowie Interventionelle Radiologie.
PD Dr. med. Christoph Agten
PD Dr. med. Christoph Agten

Facharzt für Radiologie
Experte für den Bewegungsapparat
PD Dr. med. Christoph Agten ist Facharzt für Radiologie und Experte für muskuloskelettale Radiologie mit Schwerpunkt MRT des Bewegungsapparates. Er hat an der Universität Zürich in muskuloskelettaler Radiologe habilitiert, mehrere Jahre als Oberarzt an der Universitätsklinik Balgrist in Zürich gearbeitet sowie ein Jahr in den USA geforscht.
PD Dr. med. Christoph Agten ist Experte für muskuloskelettale Radiologie mit Schwerpunkt auf den Bewegungsapparat. Er hat mehrere Jahre in Zürich geforscht.
Dr. med. Kai-Thorsten Müller
Dr. med. Kai-Thorsten Müller

Facharzt für Radiologie
Experte für Abdomen, Neurologie und Orthopädie
Dr. med. Kai-Thorsten Müller hat langjährige Erfahrung im Bereich Schnittbilddiagnostik, insbesondere in der muskuloskelettalen Radiologie (MSK), Neurologie, der Abdominellen Bildgebung und der MR-Mammographie.
Dr. med. Kai-Thorsten Müller hat langjährige Erfahrung in der muskuloskelettalen Radiologie (MSK), Neurologie, der Abdominellen Bildgebung und der MR-Mammographie.
Dr. med. Nikolaus Loehr
Dr. med. Nikolaus Loehr

Facharzt für Radiologie
Experte für den Bewegungsapparat
Dr. med. Nikolaus Loehr ist Experte in der muskuloskelettalen Radiologie mit Schwerpunkt in der MRT des Bewegungsapparates. Er hat an der Universität Zürich studiert, in der Orthopädie an der Endoklinik Zürich assistiert sowie in der Unfallchirurgie publiziert und promoviert.
Dr. med. Nikolaus Loehr ist Facharzt für Radiologie mit Schwerpunkt in der MRT des Bewegungsapparates. Er hat in der Unfallchirurgie publiziert und promoviert.
Jonas Roesler
Jonas Roesler

Facharzt für Radiologie
Experte für den Bewegungsapparat
Jonas Roesler hat seine Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie in verschiedenen großen Krankenhäusern mit internistischen und chirurgischen Schwerpunkten absolviert. Eine seiner Stärken ist seine Vielseitigkeit bei internistischen Fragestellungen. Er ist seit 2020 niedergelassen in eigener Praxis.
Jonas Roesler hat seine Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie in verschiedenen Krankenhäusern mit internistischen und chirurgischen Schwerpunkten absolviert.
Prof. Dr. med. Lorenz Jäger
Prof. Dr. med. Lorenz Jäger

Fach­arzt für dia­gnostische Radiologie
Expert für onko­logische und HNO-Radiologie
Prof. Dr. med. Lorenz Jäger ist Experte für HNO-Radiologie, Neuroradiologie, muskuloskelettale Radiologie und onkologische Radiologie und hat seine Facharztausbildung an der LMU in München abgeschlossen. Seit 2018 hat er zwei Gastprofessuren inne.
Prof. Dr. med. Lorenz Jäger ist Experte für HNO-, Neuro-, muskuloskelettale und onkologische Radiologie. Seit 2018 hat er zwei Gastprofessuren inne.
PD Dr. med. Erika Jung-Ulbrich
PD Dr. med. Erika Jung-Ulbrich

Fachärztin für Radiologie
Expertin für den Bewegungsapparat
PD Dr. med. Erika Jung-Ulbrich ist Expertin für muskuloskelettale Radiologie mit Schwerpunkt in der MRT des Bewegungsapparates. Sie hat an der Universität Zürich in muskuloskelettaler Radiologie habilitiert und mehrere Jahre als Oberärztin am Universitätsspital Zürich gearbeitet.
PD Dr. med. Erika Jung-Ulbrich ist Expertin für muskuloskelettale Radiologie mit Schwerpunkt in der MRT des Bewegungsapparates.
Dr. med. Andreas Kasperczyk
Dr. med. Andreas Kasperczyk

Facharzt für Radiologie
Experte für den Bewegungsapparat und die Kiefergelenke
Dr. med. Andreas Kasperczyk ist Facharzt für Radiologie und Experte im Bereich Muskuloskelettale Radiologie, der Kiefergelenke (CMD) und der MR-Mammographie. Als Leiter einer eigenen Praxis konnte er jahrelange Erfahrung im Bereich Kiefergelenk-Diagnostik sammeln, die er jetzt für ARISTRA erfolgreich einsetzt.
Dr. med. Andreas Kasperczyk ist Facharzt für Radiologie und Experte im Bereich Muskuloskelettale Radiologie, der Kiefergelenke (CMD) und der MR-Mammografie.
Dr. med. Corin Hild
Dr. med. Corin Hild

Fachärztin für diagnostische Radiologie
Muskuloskelettale Radiologie
Dr. med. Corin Hild ist Fachärztin für Radiologie mit Schwerpunkt für muskuloskelettale Radiologie. Ihr besonderes Interesse gilt sportmedizinischen Fragestellungen.
Dr. med. Corin Hild ist Fachärztin für Radiologie mit Schwerpunkt für muskuloskelettale Radiologie. Ihr besonderes Interesse gilt sportmedizinischen Fragestellungen.
Dr. med. Michael Willert
Dr. med. Michael Willert

Facharzt für Radiologie
Experte Muskuloskelettale Radiologie & mpMRT Prostata
Dr. med. Michael Willert ist Facharzt für diagnostische Radiologie und spezialisiert auf die Diagnostik des Bewegungsapparates. Weitere Schwerpunkte umfassen die multiparametrische MRT der Prostata, sowie die Onkologische Bildgebung.
Dr. med. Michael Willert ist Facharzt für diagnostische Radiologie und spezialisiert auf den Bewegungsapparat, die Prostata und die Onkologische Bildgebung.

Röntgen

Eine Plantarfasziitis lässt sich mit einem Röntgenbild nicht darstellen. Ein begleitender knöcherner plantarer Fersensporn zeigt sich jedoch bei ca. 60 Prozent der Patient:innen mit Schmerzen an der Ferse. Dieser scheint jedoch bei der Entstehung der Plantarfasziitis keine tragende Rolle zu spielen. Fast ein Viertel der Patient:innen mit einer Plantarfasziitis hat gar keinen knöchernen Fersensporn. Auch die wichtige Differenzialdiagnose einer Kalkaneus-Stressfraktur (Ermüdungsbruch am Fuß) ist in der Frühphase mit dem Röntgenbild oftmals nicht eindeutig stellbar, da sich typische Veränderungen meist erst nach drei bis vier Wochen im Röntgenbild zeigen.

MRT

Die Magnet­­­resonanz­­­tomo­­­graphie (MRT) macht unterschiedliche Ursachen für Fersenschmerzen sichtbar

Die Plantarfasziitis zeigt im MRT bereits in der Frühphase eine Verdickung (> 4 mm) und Mikrorupturen an den Ansätzen der Plantarfaszie. Häufig lässt sich auch eine begleitende Schwellung durch Flüssigkeitseinlagerung (Ödem) im angrenzenden Fersenbein nachweisen.

Bei einer chronischen Plantarfasziitis lassen sich ein ggf. vorliegender Einriss der Sehne oder ein Sehnenabriss sicher nachweisen. Auch ein möglicher angrenzender Fersensporn kann problemlos dargestellt werden.

Kalkaneus-Stressfrakturen als wichtige Differenzialdiagnose sind in der Frühphase gut darstellbar. Sie weisen neben der Bruchlinie ein großflächiges Ödem im hinteren Anteil des Fersenbeines auf.

Seltene andere Ursachen für die Fersenschmerzen lassen sich im MRT ebenfalls zuverlässig nachweisen. Dazu zählen Tumore, ein Tarsaltunnel-Syndrom, eine plantare Fibromatose, eine Arthrose im unteren Sprunggelenk oder eine Flexor-hallucis-longus-Tendinitis.

Eine Kontrastmittelgabe kann bei unklaren Befunden oder zur genaueren Unterscheidung von Krankheitsprozessen in Einzelfällen notwendig sein.

Behandlung

In über 90 Prozent der Fälle führen konservative Therapiemaßnahmen bei Fersenschmerzen innerhalb eines Jahres zur Beschwerdefreiheit oder zu einer hinreichenden Schmerzlinderung.

Konservative Therapiemaßnahmen

Folgende Behandlungsmethoden können einzeln oder in Kombination angewendet werden:
  • Kühlung, Entlastung und Schonung des hochgelagerten Fußes zur Linderung der akuten Schmerzen
  • Medikamente
    • schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente
    • lokale Kortisoninjektionen mit oder ohne Lokalanästhetika
      • signifikante Linderung der Schmerzen in der Akutphase
      • schmerzlindernder Effekt für ca. 3 bis 6 Monate
      • langfristig keine positiven Auswirkungen auf den weiteren Krankheitsverlauf
      • unerwünschte Nebenwirkungen/Therapierisiken: Gewebeschwund des plantaren Fettpolsters oder Ruptur der Plantarfaszie
  • Hilfsmittel
    • Orthesen: Dorsalextension des oberen Sprunggelenks und der Großzehe mit Vordehnung der Plantarfaszie
    • Tape-Verband
    • orthopädische Einlagen (Ferseneinlagen und Fersengelkissen zur Entlassung des Fußlängsgewölbes)
  • Physiotherapie
    • passive Physiotherapie: manuelle Therapie, Mobilisation, Dehnübungen
    • aktive Physiotherapie: Übungen zur Dehnung der Plantarfaszie und der Wadenmuskulatur
  • Sport
    • exzentrische Übungen und Faszientraining des oberen Sprunggelenkes
    • Übungen zur Kräftigung der Fußmuskulatur
    • Übungen zur Dehnung
  • Gewichtsreduktion
  • ärztliche Osteopathie: Lösung von Verspannungen im unteren Rücken, Gesäß oder Kreuzbein-Darmbein-Gelenk
  • Akupunktur

Ergänzende therapeutische Verfahren

Folgende Behandlungen können an eine konservative Behandlung anschließen und diese unterstützen:

  • Röntgenreizbestrahlung nach sechs Monaten konservativer Therapie: entzündungshemmender Effekt, der bei 60 bis 90 Prozent der Patient:innen eine deutliche Schmerzreduktion zeigt
  • extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT): sinnvolle Therapieoption mit guter Studienlage und hoher Erfolgsquote bei zuvor erfolglosen konservativen Maßnahmen vor einem operativen Vorgehen

Operative Therapie

Sollten die Beschwerden länger andauern (mindestens sechs, besser zwölf Monate) und auf keine der konservativen Behandlungen ansprechen, ist ein operativer Eingriff zu erwägen. Dieser zeigt nach durchschnittlich neun Monaten eine vollständige Beschwerdefreiheit.

Folgende Operationen kommen in Frage:

  • komplette oder teilweise Fasziotomie (Faszienspaltung) zur direkten Entlastung der plantaren Faszie
  • Einkerbung (Release) der Wadenmuskulatur zur indirekten Entlastung der plantaren Faszie

Folgende Operationsverfahren stehen zur Verfügung:

  • endoskopische Operation
    • Vorteil: weichteilschonender und damit schnellere Regeneration
    • Nachteil: nur Fasziotomie durchführbar
  • offene Operation
    • ermöglicht eine zusätzliche Dekompression des Nervus plantaris lateralis (äußerer Fußsohlennerv) und eine Spornabtragung im selben Eingriff

Die Entscheidung über einen operativen Eingriff trifft der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung.

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